📊 Formulaire de Suivi Post-Séance

Phase de test des protocoles - Médecines Nouvelles

⏱️ Temps de remplissage : 10-15 minutes • 🔒 Confidentiel • 📧 Réponses envoyées de manière sécurisée

Informations Générales

Avant la Séance (Baseline)

Très mauvais Excellent
5
Très mauvais Excellent
5
Très mauvais Excellent
5
Épuisé(e) Très énergique
5

Symptômes Spécifiques

Acouphènes

Aucun Insupportable
5
Aucune gêne Gêne totale
5
Aucun impact Empêche de dormir
5

Fibromyalgie

Aucune douleur Douleur maximale
5
Aucune fatigue Épuisement total
5
Aucune raideur Raideur maximale
5
Clarté totale Confusion totale
5

Endométriose

Aucune douleur Douleur maximale
5
Aucun impact Impossibilité totale
5

TDAH / TDA / HPI

Aucune concentration Concentration maximale
5
Calme total Agitation maximale
5
Très difficile Très facile
5
Très désorganisé(e) Très organisé(e)
5

Pendant la Séance

Très inconfortable Très confortable
5
Pas du tout détendu(e) Très détendu(e)
5
Insatisfaisante Excellente
5

Ressenti par modalité

Pas du tout utile Très utile
5
Aucun ressenti Ressenti très fort
5
Aucun ressenti Ressenti très fort
5
Aucun ressenti Ressenti très fort
5

Immédiatement Après la Séance (dans l'heure)

Très mauvais Excellent
5
Épuisé(e) Très énergique
5

À 24 Heures Post-Séance

Bien pire Bien mieux
5
Très mauvais Excellent
5
0% 100%
50

Effets Indésirables Éventuels

Exercices et Pratiques à Domicile

Aucun bénéfice Très bénéfiques
5

Évolution Globale depuis le Début du Protocole

0% 100%
50
Très insatisfait(e) Très satisfait(e)
5
Aucune confiance Confiance totale
5
Pas du tout motivé(e) Très motivé(e)
5

Observations et Commentaires Libres

Objectifs pour la Période Suivante

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